一本病案到底有多重要

“病案管理”,一个一直处于幕后的名词,正被政府官员、专家学者、医院管理者,在业内各种会议、论坛上越来越多地提及和强调。在当前改革背景下,医院管理者如何重新认识病案管理的定位,又该直面哪些问题?

逐渐成为院长重视的核心

“从新中国成立初期开始,我国的病案事业就伴随着祖国的日益强盛逐渐成长。如今,病案事业迎来了大发展,被赋予更重大的社会责任。”在日前举行的第28届全国病案管理会议上,中国医院协会病案管理专业委员会主委、《中国病案》杂志社社长胡燕生回顾了中国病案事业发展近70载风雨路程,正如他所说,病案管理正在以崭新的角色登上历史舞台。

“简单理解,开展病案质控,将通过影响DRGs入组率,直接关乎医院的‘钱袋子’。” 胡燕生介绍,随着我国大力推行疾病诊断相关分组(DRGs)医保支付方式改革,其疾病分组和医保支付的基础数据均来源于病案首页,也就是说,在推行DRGs评价时,住院病案首页质量的好坏直接关系到能否成功入组、合理分组。

另一方面,今年初国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中,所涉及的26个国家监测指标里就有7个指标来源于病案首页,病案首页数据的重要作用愈加凸显。

“医院病案科室提供高质量的医疗数据服务是‘病案人’对全社会的责任。”胡燕生认为,病案管理能够以其特有的专业和思维,帮助医院实现精细化管理,适应医保支付方式改革,协助政府多部门的深化改革和顶层设计。

对此,首都医科大学附属安贞医院病案室主任马云波认为,医院的病案管理已经不再是边缘工作,正在成为医院院长愈加重视的核心工作。“相关规范也应该参照医保改革和医院绩效考核指标进行更新,才能更科学、准确地为医院管理提供决策参考。”马云波说。

一项可追溯的系统工程

病案管理,质控是关键。马云波说:“我们一直强调病案首页的填写质量,就是为了保证病案质量,整个过程都要追溯。”

实际上,病案管理是一项涉及人员众多、非一日之功的系统工程,需要临床医生、质控人员、编码员等多岗位人员参与。马云波介绍,临床医生根据病历来填写病案首页;质控医生要严格审查,并及时将问题反馈给科室;编码员准确编写疾病分类与手术操作代码;医疗机构做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确;信息管理人员要按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确。

胡燕生说,只有临床“写得准”、病案“编得对”、财务“费用准”、信息“传得全”,病案才能真正成为医保付费的凭证。

“根上错了,病案首页质量就会成为一个伪命题。”马云波认为,病案首页的来源是病历,而临床医生是病历书写的第一责任人。如果医生对病历书写认识不够,很容易出现诊断或手术命名错写、漏写,或人为主观化表达等问题,从而导致编码员不能充分理解和分析病案而造成编码错误。

对此,胡燕生深表赞同。他强调,病案质控是追本溯源、环环相扣的结果。临床医生正确填写是保证病案质量的前提,编码员和质控人员则要保证病案数据能够准确入组,每个环节都应该引起重视,建立多学科共同协作的质控团队尤为重要。

人员素质面临更高要求

病案质控涉及多学科、多部门,这无疑对人才培养提出了更高的要求。

马云波介绍,一方面由于临床医生平时工作繁忙,未必有充足时间进行规范的病案书写,或在主观上不够重视。另一方面,部分临床医生不了解病案首页书写疾病诊断的规则,仅仅根据他们的习惯书写,容易导致主要诊断的书写不规范。

对此,她认为,对临床医生的再教育要加强,“毕竟他们是病案质量的基础”。应该定期组织医务人员进行规范化的培训和考试,不断针对病案书写存在的问题进行专题知识讲座。同时,还可以通过完善奖惩机制,将病案书写纳入绩效考核,对保质保量书写病历的医生给予相应奖励,对错误频率较高的科室或个人提出批评建议及改正措施。

编码和质控人才的缺乏也是亟须解决的问题。胡燕生说,疾病编码需要具备解读病历资料的临床知识积累,甚至还要熟悉医保政策,才能准确地将临床诊断转换为ICD-10疾病代码或中医疾病代码。因此,质控人员更需要医学背景,才能承担好监督与改进的角色。

“但目前来看,编码人才底子较薄弱,有的甚至没有临床背景。”胡燕生说,应该考虑从病案专业的学历教育、继续教育方面入手,培养一支专业的编码人才队伍。对于“病案人”来说,经验问题可以通过加强培训来解决,而人才数量不足的问题则更为紧迫。

“百分百地精读整本病案,才能准确判断出首页填写和编码的正确与否,这样下来一本病案的质控需要1~2个小时。”马云波说,如果严格按照标准,一名质控人员每天仅能检查20份左右,但实际的工作量平均每天要超过100份。

AI质控未来可期

“缺人”的问题困扰着医院的病案管理者,同时也激励着从业者寻找解决问题的出口。

胡燕生介绍,目前,利用AI进行病案质控有望成为突破口,根据病案首页书写规范设定标准规则、进行质控,能够检测出漏填、错填和逻辑错误等问题,相比人工质控,AI省时省力。

一家AI病案质控创业公司负责人解释道,利用AI进行病案质控的前提是要理解病案,这是自然语言处理技术要去解决的问题。质控本质上是在“挑毛病”,临床医生对此可能有排斥心理,所以对语言理解的准确度就会提出更高的要求。

该负责人进一步解释说,理解病案只是基础,要再利用一系列具有决策能力的机器学习算法模型,辅以临床知识图谱,从术语的规范性、逻辑的一致性、临床思维的全面性、诊疗依据的充分性等方面系统地进行分析判别,发现其中需要修正或补充的内容。“无论是病案首页还是病程记录,都可以实现从形式和内涵双层面的质量核查。”

对此,胡燕生认为,随着医保支付方式改革和公立医院绩效考核工作的推进,医院对病案质控的需求会越来越大。

“AI质控如果产生异常提示,就反馈给编码员和质控医生审核修正,这既能解决人才缺乏的问题,也更有效率。”马云波说,这样一来,编码员和质控医生都转换成质控的角色,整个病案质控过程可以变成良性循环。(记者 于梦非)

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